Referat bestyrelsesmøde 24.06.2021

Praktiserende Fysioterapeuter i DK

Tid: 24-06-2021
Sted: ZOOM
Til stede: JO, BE, MDH, PF, PT
Gæster: Kjeld Møller Pedersen, Tine Hasselbrinck Madsen
Referent: PF

Dagsorden

Uvildig kommentar på, hvad en sundshedsøkonom tænker om VIVE-rapporten.

Kjeld Møller Pedersen:

Vi bør have 3 vinkler: patienter, klinikkerne, Det Offentlige.
Det er et meget kompliceret reguleringssystem vi har i DK, og det er næppe et udtryk for en samlet forståelse af sektoren. Vi har ydernummer-systemet samt et økonomiprotokollat og klinikker m./u. ydernummer.

Vi har et trekantsdrama mellem:

Ydernummersystemet fra 1988:

• Der er en stigende efterspørgsel men stram økonomisk ramme
• Er det holdbart?
• Er der alternativer?

Økonomiprotokollat (fast økonomisk ramme:

• Udhules rammen af forsikringer?
• Vi kan ikke forvente, at de økonomiske rammer bliver flyttet.

Klinikkerne m/u. ydernummer:

• Der er en vis konkurrenceforvridning imellem klinikker med / uden. Ydernummer.

Dette danner et trekantsdrama mellem patienterne, klinikkerne og det offentlige og giver en stigende spænding.
De sundhedspolitiske mål om let og lige adgang og spørgsmålet om valgfrihed ligger bagved det hele. Har vi skabt en spændetrøje?

Udgifter til fysioterapi 2007-2017 i kommunal GOP regi er steget markant siden 2007. Stigningerne var forventede.

Spørgsmål vedrørende VIVE rapporten

Kjeld har læst VIVE-rapporten inden spørgsmål fra PF.

Hvad er din overordnede holdning til Vive-rapporten og dens konklusioner?

SVAR: Stor set holdbar rapport. Den eneste bias der ses er accept af systemsynspunktet – forfatterne sætter ikke spørgsmålstegn ved systemet.

Er resultaterne af VIVE rapporten valide, når man tager datagrundlaget i betragtning?
Hvordan tror du konsekvenserne af VIVE rapportens anbefalinger fremadrettet vil være,for praktiserende fysioterapeuter med praksisoverenskomst, hvis de implementeres?

Kjeld svarer: Ja, bortset fra der ikke er inkludering af borgerens vurdering. Det er bedst tilgængelige materiale lige nu.
Kjeld svarer: Der er jo ikke mange anbefalinger i VIVE men klargøringer og sammenfatninger.

Det er svært at sætte en finger på rapporten. Der kan være en bias i, at den sundhedsmæssige præmis og stramme økonomiske rammer accepteres.

PT: Ang. bias. Mener du, at der er et alternativ – kan man sætte spørgsmål til biasen og få nedbrudt økonomistyringen?

Kjeld svarer: Man skal ikke forvente at få nedbrudt økonomistyringen, så der er ikke noget alternativ. Man må bare påpege, at der er en bias.

MDH: Hvordan tænker du klargøring af kapacitetsbegrebet kan forstås?

Kjeld svarer: Jeg har ingen klar løsning - jeg kan bare se en asymmetri i over/under 30 timer. Jeg kan godt forstå, at nogen har svært ved at acceptere det.

MDH: Du tænker ikke kroner/ører?

Kjeld svarer: I aktivitet og timer – kroner-øre følges ad

JO: Rapporten er blevet læst som videnskabelig undersøgelse - skal man se det som evidens og videnskab eller er det en opsummering af holdninger?

Kjeld svarer: Havde jeg lavet rapporten ville jeg forsøge referere interviewene fordomsfrit. Det synes jeg også er lykkedes. På den ene side, er alle nuancer repræsenteret - på den anden side er holdningerne lagt frem. Den er forsøgt lavet ud fra et videnskabeligt grundlag – men det er ikke en højere sandhed.

JO: Der står “det er svært for terapeuter uden ydernummer medmindre man specialiserer sig”.

Kjeld svarer: Det er korrekt – det ændrer ikke ved, at der opleves en uretfærdighed. Det ændrer ikke ved, at der er en begrundelse for oplevet uretfærdighed.

PT: Vi kommer til at diskutere specialisering videre om det kan komme i overenskomst

THM: Jeg tror, det er korrekt, at der er en følelse af uretfærdighed - jeg er enig – men hvad kan der gøres ved det.

Kjeld svarer: Ja – man kan ikke ændre det markant og dermed gøre det uretfærdigt for andre. Det er lidt tilfældigt, at gevinsten er faldet på dem, der har fået ydernummeret.

PT: Noget vi kan se er, at sammensætningen i praksissektoren går fra lejer til ansatte – hvad er den holdbare løsning?

Kjeld svarer: Der er jo et forslag til REP “plan om adskillelse af arbejdsgiver og ansat”. Der er altid spændinger mellem arbejdsgiver og arbejdstager. Lægeforeningen har løst det med søjler - der er dog fortsat spændinger i foreningen. Det er et problem alle steder og der er nok ingen gode løsninger. De praktiserende læger kunne for få år siden ikke ansætte specialister i almen medicin på alm. Lønmodtagervilkår - det kan de nu. Fysioterapibranchen er foran på dét felt. Jeg kan dog ikke sige noget konkret i spørgsmålet om lejer-ansat da jeg ikke ved nok om det.

MDH: Ang. salg af ydernummer. Man kan vel sammenligne det med at sælge good will?

Kjeld svarer: Yes!

Når man har klinik uden for ydernummer skal der vel også betales for good will ved salg af klinik uden for ydernummer

Kjeld svarer: Ja. Helt korrekt – se senere. Spørgsmålet er vel, om der er en merpris i salg af praksis med ydernummer

Spørgsmål vedrørende praksissektoren:

Hvilke andre modeller for organisering af praktiserende fysioterapeuter i en praksisoverenskomst kan man forestille sig, og hvad vil konsekvenserne være?

Kjeld fremlægger 2 muligheder.

Mulighed 1:

Åben for alle selvstændige fysioterapeuter kan få et ydernummer på følgende betingelser:

• Uændrede økonomiske rammer
• Voksentandpleje
• Forpligtelse til følge overenskomst
• Følge praksisplanen for lokalisering af ydernummer
• Max antal ydernummer 6
• inspireret for almenpraksis.
• Krav om ejertilstedeværelse på én lokation
• Krav om en fysioterapeut har en ejerandel på over 50 %

I virkeligheden svarer det til voksentandplejen – De har nognelunde samme økonomiske ramme.

Kjeld: Dette løser ikke problemet – men flere vil få mulighed for at komme ind under ydernummersystemet – det vil fjerne noget af konkurrenceforvridningen. Det løser nogle ting, men vil påvirke ydernummerets værdi.

Mulighed 2:

Følge de ældre anbefalinger fra konkurrenceredegørelse fra 2006 og 2013 – liberalisering (se Konkurrencestyrelsens rapport fra 2013)
Ydernummersystemet er sat til verden for at øge konkurrencen.
Det foreslås at ophæve antalregulering i ydernummerststemet.
Ved fri tilgang skal der samtidig ske en vurdering af behov for andre tiltag, som understøtter de udgiftspolitiske målsætninger - eks. Ændringer i andre reguleringselemetner som tilskudsregler eller visitationsregler.
Der foreslås endvidere at de faste priser erstattes af maksimalpriser.

Dengang ville DFYS gerne frigive flere ydernumre men kan ikke støtte forslaget, da det går udover patienthensynet, da det kan føre til overkapacitet af terapeuter.

Kjeld: Jeg har selv svært ved at se om problemet er så stort.

Hovedkonklusionerne i Konkurrencestyrrelsen 2013-rapport:
Regulering udelukker effektiv og lige konkurrence på markedet samt konkurrence mellem behandlerne inden for praksissektoren.
Begrænsning i adgang til at få ydernummer – det skærmer praksissektorens eksisterende klinikker mod konkurrence
Begrænsning i hvor behandlere geografisk må etablere sig skærmer behandlerne i praksissektoren mod konkurrence fra andre behandlere.
Begrænsning i hvordan flere fysioterapeuter kan bruge kapaciteten svækker muligheden for at udvide forretningen og dermed incitatment til at konkurrere.
Faste priser udelukker priskonkurrence.
Ejerskabsbestemmelserne udelukker at aktører, der alene har en forretningsmæssig baggrund må have bestemmende indflydelse samt drive klinikkerne.

Kjeld: Min konklusion på mulighed 2: Er der andre muligheder – ja: se voksentandplejen og Mulighed 1.

PT: Vi har naturligvis selv diskuteret muligheden – hvordan sikrer vi, at den økonomiske ramme styres? Vi vil jo ikke arbejde billigere, men det vil ske, hvis vi får et overforbrug og overbehandler.

Kjeld svarer: I forhold til ekstraregningen hos tandlægerne - det var SST’s skyld og ikke tandlægerne selv. I forhold til sikring af rammen: Der må man fra sygesikringen løbende få tilsendt opgørelser så man i fællesskab kan følge med. Derudover skal der selvfølgelig være sanktioner, hvis man overskrider rammen.

PT: vi har en stor vækst i antallet af fysioterapeuter. Jeg kan ikke se, hvordan vi skal kunne overholde rammen med mindre det er ved at arbejde billigere.

Kjeld svarer: Det kan kun blive billigere, hvis man overskrider og får sanktioner. De gør det eksempelvis ved de praktiserende speciallæger.

PT: hvilke friheder er der for behandlingen i at arbejde uden for sygesikringen?

Kjeld svarer: Det kan man selv vælge. I voksentandplejen er der “frie ydelser”, som man selv kan definere. Her er der fri prisdannelse.

PT: kunne det ses i en vederlagsfriordning?

Kjeld svarer: Ja.

MDH: Bekymrer det dig ikke, at hvis mange flere fysioterapeuter inkluderes at vi bliver “working poor”?

Kjeld svarer: Nej – der vil nok komme flere og flere frie ydelser. De samme patienter vil nok vælge samme nye kombi-klinikker. Jeg er ikke bekymret.

MDH: der er jo mange ansatte – hvis der er flere til at dele kagen vil mange ansatte miste arbejdet.

Kjeld svarer: Det vil jeg ikke udelukke.

BE: Ang. Tandlægerne - mit billede er, at et tandlægebesøg er en traditionsting – hvor i mod fysioterapi har oplevet et opsving med mangedobling af udgifterne til fys. Min bekymring er, at rammen sprænges i 1.kvartal.

Kjeld svarer: Du har en pointe. Tandlægerne har den fordel at det er sjældnere besøg

BE: Tænker du, at man fordeler antal af ydernumre efter geopgrafi eks. 1000 i kbh og 500 i region sjælland.

Kjeld svarer: Jeg tænker, at det skal bruges til at sikre fysioterapi alle steder i DK.

JO: jeg deler bekymringerne om at dele kagen i for små bidder. Det bliver svært at få ejere til at investere i klinikkerne. Dernæst. Jeg forstår ikke modstanden mod store klinikker. DFYS har arbejdet hårdt for at komme væk fra små “kælderklinikker”. Jeg synes 15-20 ydernumre giver mere mening.

Kjeld svarer: Tallet 6 er ikke et skarpt tal. Jeg tog, hvad jeg kendte fra almene praktiserende læger. Det handler om at styre kaptialkræfter. Ang investeringsønskerne er jeg enig og derfor skal mine forslag gennemarbejdes.

JO: sept/okt. Så er rammen brugt. Med 40 % flere i branchen – hva så?

Kjeld svarer: Ja, der er et issue – det er på ingen måder en universel løsning - den skal naturligvis gennemanalyseres. Der er ingen rigtig god løsning så længe vi er i en spændetrøje.

THM: Det er en bekymring om der med 40 % flere fysser mister ansatte på klinikker. Det store issue for mange er én fys ejer mange klinikker. Det er et problem, hvis vilkår og forhold ikke er ok.

Kjeld svarer: Enig - jeg fornemmer, at de ser det i VIVE-rapporten

THM: Udfordringerne med løn og ansættelse foregår OGSÅ uden for overenskomsten.

Kjeld svarer: Enig.

Ift. Hovedspørgsmålet - helt overordnet så er det mulige ret begrænset. Derfor har jeg valgt Mulighed 1 for at sætte tanker i gang.

Hvordan kan Danske Fysioterapeuter arbejde for at der stimuleres til vækst uden for praksisoverenskomsten?

Kjeld svarer: Det er svært - det kræver borgeren vil betale mere for fysioterapi. Jeg har ikke nogen løsning i denne sammenhæng. Hvis det skal være uden for overenskomst skal det komme fra borgeren selv.

Hvilke andre modeller for den fysioterapeutiske del af praksissektoren har politisk "gang på jord"?

Kjeld svarer: Jeg tror ikke man skal regne med øgning i rammen på trods af gode argumenter. Tag eksempelvis GLAD-projektet. Dette burde have ført til øget ramme. Jeg tror, at mit eget forslag med mere gennemtænkning kan få gang på jord.

THM: citat Morten Graversen “Måske skal man fokusere på de 15 millioner uden for overenskomst”.

Kjeld svarer: Enig.

THM – der er jo patienter uden for sygesikringen.

Kjeld svarer: Dét har jeg indtænkt i mit forslag. Jeg taler ikke for mere brugerbetaling – men man kan få samarbejde mellem låst ramme og betalingsvilje i befolkningen

PT: Ulemperne ved økonomirammerne er, at vi oplever kommunerne fylder flere ting i rammen uden flere penge pga. For få data på, hvad pengene bruges på.

Kjeld svarer: Det er utrolig svært at komme ind i kommunerne pga. en dårlig statistik.

BE: Ang. Stimulering til vækst. Kender du til en undersøgelse om, hvor markedet går hen?

Kjeld svarer: Der er ikke noget god inspiration. Folk vil i stigende grad gerne have fysioterapi og mærker i stigende grad værdien. Fysioterapi bør kunne være i vækst.

BE: Vi er nok vores egen største fjende pga. Jagt efter dokumentation

Kjeld svarer: Jeg tror, meget af det i laver kan dokumenteres, men det er et langt projekt.

JO: Hvis man går med på mulighed 1. Kan man forestille sig politisk velvilje til at øge brugerbetalingen? Eller vederlagsfrie patienter skal betale noget selv?

Kjeld svarer: Brugerbetaling er meget følsomt. Det skal gøres på en måde, hvor det ikke italesættes som øget brugerbetaling. Det har man gjort i voksentandplejen. Der er priserne steget gennem bagdøren.

TRF: Ift. Patienten i Mulighed 1. Vil det ikke bare give længere ventetid - så flere “tvinges” til at vælge uden for overenskomst?

Kjeld svarer: Det kan ikke udelukkes. Det er set på andre områder. Modellen er lidt brutal men eksisterer i andre brancher.

Kan vi lære noget af vores skandinaviske kollegaer, i måden at organisere praksissektoren på? Hvad er fordele og ulemper ved "den svenske model" (Se evt. kapitel 6 i https://www.regeringen.se/495be8/contentassets/320f37078d854712ab89e8185466817b/god-och-nara-vard-en-reform-for-ett-hallbart-halso--och-sjukvardssystem-sou_2020_19_webb.pdf)?

Kjeld svarer: Jeg har ikke viden nok til at præsentere dette spørgsmål

Hvad ville konsekvensen være af disse konkrete forslag som skal diskuteres på Danske Fysioterapeuters repræsentantskab?:

Se Principper for fremtidens praksissektor (vedhæftet)

Et ydernummer skal maksimalt kunne handles til 1.00.000 kr. (vedhæftet)
Kravsindsamling fra en samlet praksissektor (vedhæftet)
Procesbeskrivelse for adskillelse af arbejdsgivere fra Danske Fysioterapeuter (vedhæftet) (kan man forestille sig at forhandlingsretten med RLTN følger med klinikejerne over i f.eks. Dansk Erhverv?)

Forslag til rep:
JO: Villigheden til at investere i klinikken hvis der sættes et loft. Jeg ville ikke kunne skabe samme arbejdspladser, hvis jeg skal lægge penge til side til pensionen i stedet for at investere i klinikken.

Kjeld svarer: Hos de praktiserende læger er der nogen, som ikke kan sælge deres klinik og har løbet den risiko forgæves. Derfor er det nærliggende at diskutere handlen med ydernummeret, så sådanne overvejelser inkluderes. Der skal gælde almindelige vilkår som ved liberalt erhverv.

JO: vil det ikke bare sætte priser på udstyr på?

Kjeld svarer: Jo måske - men i almenpraksis er der også regler for dette.

THM: Jeg ser arbejdspladser rasle ud af dette hvis det bliver givet frit. – kan man tænke en fastfrysning af loftet nu uden at man ikke kan øge senere og bruge den planlagte øgning til nye numre?

Kjeld svarer: Det kunne muligvis godt være en god idé til at få flere ydernumre. Det ville naturligvis ikke være 100 % retfærdigt, men det kunne være en vej at gå som kompromis.

THM: kan vi sælge noget til RTN for at få en højere ramme?

Kjeld svarer: Det ville jeg forsøge i stedet for at få til Folketinget. Eksempelvis at mervæksten afsættes til etablering af nye ydernumre.

BE: IFT økonomirammen. i GLAD burde man have flyttet penge til det fysioterapeutiske område - men hvem skal aktivtetes for at flytte økonomi

Kjeld svarer: Der er i øjeblikket stor opmærksomhed på, hvordan opgaver kan flyttes sammen med pengene.

BE: Så DFYS burde smide penge efter PhD’er der laver littereaturstudier?

Kjeld svarer: Det synes jeg så problematikken undersøges. Det er en god tid i øjeblikket at diskutere disse problematikker, hvor pengene skal følge med.

JO: Bekymringen kan være, at der flytter flere penge med, der frigiver ën kapacitet, hvor en fys skal åbne en klinik i små lokaler uden udstyr m.m. regionen ville kunne få mere ud af det ved at frigive kapaciteten til en større klinik med bedre udstyr

Kjeld svarer: Ja. Jeg ved ikke, hvordan det løses i praksis. I Almen praksis har man 0-praksis som er til dem, der starter fra scratch.

THM: Jeg kan godt se bekymringen – men der er mange klinikker uden for overenskomsten som har etableret sig, så det er formentlig disse, der vil ansøge.

PT: Kunne man forestille sig, at modstanderen er interesseret i en model med minimumskontrakter?

Kjeld svarer: Ja. Modparten kan være hård - men også forstående. De forstår, at det skal være rentabelt.

PT: det er for patientens skyld, at der ikke oprettes kælderklinikker.

Kjeld svarer: Ja. Og det er selvfølgelig ikke fagligt ønskværdigt, at der kommer disse små klinikker.

Kjeld: Jeg bryder mig ikke om, hvad forsikringsselskaberne gør - de er med til at farve patienterne mere end hvad jeg synes er rimeligt.

Kjeld svarer: Ift. Goodwill: De praktiserende læger har en standard praksis. Goodwill kan derfor betragtes som en merværdi en praksis har i forhold til nystartet praksis i form af forventet indtjening.
De praktiserende læger har kollegialt fastsat et loft for den pris som en praksis kan handles til.